03-6904-3600

成増北口通り歯科・歯医者【土日診療OK】
お口から全身の健康へ|和光市・白子

WEB予約
<初診の方専用>

WEB予約 <初診の方専用>

インターネットでのご予約方法

1)下記のフォームより必要事項をご入力いただき、ご予約依頼をしてください。

2)当院のスタッフよりお電話にて確認のご連絡をいたします。お電話での確認後、ご予約が確定となります。
※フォームからの送信だけではご予約が完了していない状態となりますので、ご注意ください。

  • ※WEB予約は初診の方専用です。2回目以降の方はお電話又は当院の受け付けにてご予約ください。
  • ※ご連絡は診療時間内のご対応をさせて頂きますので、ご了承ください。
  • ※ご予約希望日の日時は、当院の診療日の中から、第3希望までご入力ください。
  • 火曜日・祝日は診療しておりません。また土曜日・日曜日の午後の診療時間は17:00までです。
  • ※送信して頂いた個人情報につきましては厳重に保管いたします。
  • 2診療日を過ぎても返信がない場合にはお電話にてご予約ください。サイト不具合の可能性もあります。
  • ※お盆、年末年始などの長期休暇の際、休み明けにスタッフよりお電話にて確認のご連絡をいたします。お休みの情報はNews and Topicsにてご確認ください。

    お名前
    例)成増 太郎(全角)
    フリガナ
    例)ナリマス タロウ(全角)
    電話番号
    例)03-1234-1234(半角英数字)
    メールアドレス
    例)aaa@bbb.jp(半角英数字)
    年齢
    例)50(半角英数字)
    性別 男性女性

    ご予約についての注意

    [1] 火曜日・祝日は休診日です。土曜日・日曜日の午後の最終受付時間は16:30までとなっております。
    [2] 当院のスタッフよりお電話にて確認のご連絡をいたします。お電話での確認後、ご予約が確定となります。
    [3] 定期健診のお約束をしていても、虫歯などの病気を診てもらいたい場合、一度、電話していただき、歯科医師の診療での予約変更をお願いします。

    予約 ご希望日時
    予約 第1希望
    予約 第2希望
    予約 第3希望
    症状、ご希望の治療内容 ※具体的な症状のご説明、またはご相談やご希望をご記入ください。

    ※クリニックよりお電話にてご連絡をいたします。事前に電話番号の登録を宜しくお願いします。

    電話番号:03-6904-3600

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